Qualitätsziel

Möglichst viele Patientinnen mit Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten bei Axilladissektion bei invasivem Mammakarzinom

Hintergrund des Qualitätsindikators

Bei Tumorbefall der axillären Lymphknoten erlaubt deren operative Entfernung nicht nur eine prognostische Aussage. Sie hat auch einen geringen therapeutischen Effekt durch Minderung des Lokalrezidiv-Risikos (Fisher et al. 1981, Fisher et al. 1985, Fowble et al. 1989, Hayward et al. 1987). Eine sichere Aussage über einen Befall der Lymphknoten setzt die histologische Untersuchung von mindestens zehn Lymphknoten voraus (Kreienberg et al. 2004), es sei denn, es wurde eine Sentinel-Lymph-Node-Biopsie (SLNB) durchgeführt.

Nach neoadjuvanter Therapie schwindet das lymphatische Gewebe manchmal stark oder gar vollständig und es gibt Probleme, die kleinen Lymphknoten zu präparieren bzw. die regressiv veränderten Lymphknotenmetastasen nachzuweisen. Bei diesen Fällen handelt es sich aber zumeist um prognostisch ungünstige Tumoren, die erst recht die vollständige axilläre Lymphknotendissektion erfordern. Hier ist der Pathologe gefordert, der unter den gegebenen Umständen das Gewebe subtiler aufarbeiten sollte.

Bei sehr kranken Patientinnen kann nach Abwägen von Nutzen und Risiko auf eine Axilladissektion gänzlich verzichtet werden. Alternativ ist zwecks Verringerung der postoperativen Morbidität einzig die SLNB in ihrem Nutzen gesichert.

Bewertung

Bei 86,26% der Axilladissektionen wurden mindestens zehn Lymphknoten entfernt. Die Krankenhaus-Ergebnisse variierten zwischen 14,5 und 100%, nur 120 von 540 Krankenhäusern mit mindestens 20 Axilladissektionen erreichten den leitlinienbasierten (Kreienberg et al. 2004) Referenzbereich von mindestens 95%. In 2004 war die Rate vergleichbar mit 83,86%.

Von 54 Anfragen an Krankenhäuser mit auffälligen Ergebnissen im Erfassungsjahr 2004 wurden in 18 Fällen qualitative Auffälligkeiten gemeldet. In einem Fall wurde der Pathologe wegen „Problemen mit der Aufarbeitung“ gewechselt. Vier Krankenhäuser begründeten ihre Rate mit einem besonderen Patientinnenspektrum und 17 durch besondere Einzelfälle, belegt durch Epikrisen. Aus Sicht der BQS-Fachgruppe muss bei diesen Krankenhäusern kritisch hinterfragt werden, ob die oben beschriebene Vorgehensweise strikt eingehalten wurde. Zwei Krankenhäuser stellten die in der nationalen S-3-Leitlinie (Kreienberg et al. 2004) formulierte Mindestforderung von zehn Lymphknoten in Frage.

Weitere Krankenhäuser gaben als Ursache für die Auffälligkeit fälschlicherweise als Axilladissektionen kodierte SLNB an. In der BQS-Bundesauswertung 2005 wurden für die Grundgesamtheit der Axilladissektionen Patientinnen mit einer Datensatz-Angabe „SLNB ohne weiterführende Axilladissektion“ ausgeschlossen, so dass dieser Ansatz zwar eine Erklärung für die Ergebnisse aus 2004, nicht aber mehr für die BQS-Bundesauswertung 2005 liefern kann. Zudem muss eine korrekte Dokumentation der Eingriffe als Voraussetzung für eine sinnvolle Datennutzung gewährleistet sein.