Hüftgelenknahe Femufraktur

Hüftgelenknahe Oberschenkelfrakturen sind häufige Verletzungen im höheren Lebensalter. Untersuchungen zu den Folgen einer hüftgelenknahen Fraktur zeigen, dass ein hohes Letalitätsrisiko von ca. 20 bis 25% in den ersten sechs Monaten nach Operation besteht.

Ein wichtiger Risikofaktor für eine hüftgelenknahe Femurfraktur ist eine verminderte Knochendichte (Osteoporose), von der insbesondere ältere Frauen betroffen sind. Schon bei bereits geringer Krafteinwirkung, zum Beispiel bei seitlichem Fall auf die Hüfte, kann es zu einer Fraktur kommen. Die Häufigkeit dieser Verletzung wird in Deutschland mit 110 bis 130 pro 100.000 Einwohner angenommen. Aufgrund der demografischen Altersentwicklung wird von einer jährlichen Fallzahlzunahme von 3 bis 5% ausgegangen (Beck & Rüter 2000).

Je nach Lokalisation der hüftgelenknahen Fraktur wird zwischen Schenkelhalsfraktur und pertrochantärer Fraktur unterschieden. Als Schenkelhals wird der Bereich zwischen Hüftkopf und Oberschenkelknochen bezeichnet. Die Schenkelhalsfraktur wird nach Lage und Verschiebungsgrad des Bruches unterteilt. Die pertrochantäre Fraktur verläuft schräg in der Trochanterregion unterhalb des Schenkelhalses.

Eine optimale Therapie der hüftgelenknahen Femurfraktur berücksichtigt einerseits anatomische und andererseits individuelle medizinische und nicht zuletzt soziale Gegebenheiten. Ziel der Therapie ist die schnelle Wiederherstellung der Mobilität und Belastbarkeit des Patienten, um die Rückkehr auf das präoperative Aktivitätsniveau zu erreichen.

In der BQS-Bundesauswertung werden die Ergebnisse für die Krankheitsbilder Schenkelhalsfraktur und pertrochantäre Fraktur zusammengefasst dargestellt.

Leberlebendspende

Der limitierende Faktor für die Durchführung von Lebertransplantationen ist der Mangel an Spenderorganen. Die besondere Anatomie der Leber ermöglicht jedoch die Spende eines Leberteils (Leber­segment-Lebendspende). Die Teil-Leberlebendspende stellt insbesondere in der Kinder-Transplantations­chirurgie eine Möglichkeit dar, die Verfügbarkeit von Organen zu steigern.

In der Eurotransplant-Region werden jährlich etwa 1.700 Lebertransplantationen durchgeführt (Eurotransplant 2009). Gleichzeitig versterben pro Jahr mehr als 460 Patienten auf der Warteliste zur Lebertransplantation. Durch die Etablierung der Teil-Leberlebendspende und die Entwicklung von Techniken zur Aufteilung von Organen Verstorbener gelang es, die Sterblichkeit von Kindern auf der Warteliste auf beinahe null zu senken. Insbesondere kleine und sehr kranke Kinder profitieren von dieser Technik.

Die Erfolge in der Kinder-Lebertransplantation haben dazu geführt, dass Teil-Leberlebendspenden auch in der Erwachsenen-Transplantationschirurgie zum Einsatz kommen. Das deutsche Transplantationsgesetz erlaubt die Leberlebendspende an Verwandte ersten und zweiten Grades, an Ehegatten und Verlobte, sowie andere Personen, die dem Spender „in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehen.“

Die Lebendorganspende wurde von Anfang an von einer intensiven ethischen Diskussion begleitet, da hier ein operativer Eingriff an einem Gesunden durchgeführt wird. Für jede Organ-Lebendspende verlangt das Transplantationsgesetz außerdem eine gutachterliche Stellungnahme einer unabhängigen Lebendspende-Kommission. Bei der Lebendspende soll durch bestmögliche Qualität der medizinischen Behandlung ein Höchstmaß an Sicherheit erreicht werden, um jegliche Komplikation für den Spender zu vermeiden.

Seit 2006 besteht für den Leistungsbereich Leberlebendspende für alle deutschen Transplantationszentren eine Verpflichtung zur Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Seit 2007 sind auch Verlaufsdaten zu den Lebendspendern zu dokumentieren.

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation

Die Transplantation der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) stellt durch die Übertragung der insulinproduzierenden Beta-Zellen eine ursächliche Behandlung des insulinpflichtigen Diabetes mellitus dar.

Sie kommt in der Regel für Typ-1-Diabetiker in Betracht, die nach langem Verlauf ihrer Grunderkrankung in Folge der diabetischen Nierenschädigung eine weit fortgeschrittene Einschränkung der Nierenfunktion entwickeln. Bei dieser Patientengruppe wird die Bauchspeicheldrüse in Kombination mit der Niere des Organspenders transplantiert. Die Kombinationstransplantation trägt nicht nur zur Verbesserung der Lebensqualität bei, sondern ist auch als lebenserhaltender Eingriff zu bewerten, da eine neuerliche diabetische Nierenschädigung verhindert (Wilczek et al. 1993) und das Sterberisiko halbiert werden (Venstrom et al. 2003).

Im Jahr 2008 wurden in der Eurotransplant-Region 236 Pankreastransplantationen, davon 194 (82,0%) als kombinierte Pankreas-Nierentransplantation, durchgeführt (Eurotransplant 2009).

Seit dem Erfassungsjahr 2007 besteht für den Leis­tungsbereich Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation für alle deutschen Transplantationszentren eine Verpflichtung zur Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Seit 2008 sind erstmals auch Verlaufsdaten nach Ablauf eines Jahres nach Transplantation zu dokumentieren.

Nierenlebendspende

In der Eurotransplant-Region werden jährlich ca. 4.500 Nierentransplantationen durchgeführt. Dem steht der Organbedarf von etwa 11.000 Patienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation gegenüber (Eurotransplant 2009). Die Nierenlebendspende stellt eine Möglichkeit dar, die Verfügbarkeit von Organen zu steigern.

Voraussetzungen für eine Lebendspende sind der gute Gesundheitszustand des Spenders und die Freiwilligkeit der Spende, die durch eine unabhängige Lebendspende-Kommission geprüft wird. Das deutsche Transplantationsgesetz (TPG) erlaubt die Nierenlebendspende an Verwandte ersten und zweiten Grades, an Ehegatten und Verlobte sowie andere Personen, die dem Spender „in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehen“.

Die Lebendorganspende wurde von Anfang an von einer intensiven ethischen Diskussion begleitet, da hier Operationen an Gesunden durchgeführt werden. Bei der Lebendspende soll durch bestmögliche Qualität der medizinischen Behandlung und sorgfältige präoperative Evaluation des Spenders ein Höchstmaß an Sicherheit erreicht werden, um jegliche Komplikationen für den Spender zu vermeiden.

Seit 2006 besteht für den Leistungsbereich Nierenlebendspende für alle deutschen Krankenhäuser eine Verpflichtung zur Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Seit 2008 sind erstmals auch Verlaufsdaten nach Ablauf von zwei Jahren nach Lebendspende zu dokumentieren.

Der Anteil der Transplantationen nach Lebendspende unterscheidet sich international und betrug zuletzt in den Vereinigten Staaten 41% (UNOS 2008) und in Frankreich 8% (Agence de la biomédecine 2008). In der Bundesrepublik stammten 21% der im Jahr 2008 transplantierten Nieren von Lebendspendern (DSO 2009).

Nierentransplantation

Seit der ersten Nierentransplantation in Deutschland im Jahr 1963 sind an deutschen Zentren über 60.000 Nieren transplantiert worden (DSO 2009).

Heute ist die Nierentransplantation ein etabliertes Verfahren und stellt die optimale Behandlung von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz dar. Bei endgültigem Nierenversagen kann nur die regelmäßige Dialyse oder eine Transplantation das Leben des Patienten erhalten. Die häufigsten Ursachen für ein chronisches Nierenversagen sind glomeruläre Nierenkrankheiten, Zystennieren und die diabetische Nephropathie.

Zurzeit warten etwa 8.000 der über 90.000 Dialysepatienten in Deutschland auf ein Spenderorgan (Eurotransplant 2009). Der limitierende Faktor für die Durchführung von Nierentransplantationen ist der Mangel an Spenderorganen.

Seit 2006 besteht für den Leistungsbereich Nierentransplantation für alle deutschen Transplantationszentren eine Verpflichtung zur Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Seit 2008 sind erstmals auch Verlaufsdaten nach zwei Jahren zu dokumentieren.

Bei der Bewertung der Ergebnisse der BQS-Qualitätsindikatoren ist zu berücksichtigen, dass die Risikoprofile der transplantierten Patienten von Zentrum zu Zentrum erheblich variieren können. Insbesondere unterscheiden sich diese bezüglich des Anteils an Nierenempfängern mit einem Alter von über 65 Jahren, Diabetes mellitus, Retransplantationen und Transplantationen mit hoher Dringlichkeit (HU-Transplantationen). Hierdurch kann es zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen, die nach Auffassung der Experten der BQS-Fachgruppe Nieren- und Pankreastransplantation nicht unmittelbar als mangelnde Qualität des einzelnen Transplantationszentrums zu interpretieren sind.

Lebertransplantation

In der Eurotransplant-Region werden jährlich etwa 1.700 Lebertransplantationen durchgeführt. Gleichzeitig versterben pro Jahr mehr als 460 Patienten auf der Warteliste zur Lebertransplantation (Eurotransplant 2009). Der limitierende Faktor für die Durchführung von Lebertransplantationen ist der Mangel an Spenderorganen. Nach einer Steigerung in den vorangegangenen fünf Jahren blieb die Zahl der Lebertransplantationen in Deutschland im Jahr 2008 etwas unter dem Vorjahresniveau. Damit hat sich auch die Kluft zwischen der Zahl der zur Lebertransplantation neu angemeldeten Patienten (1.649 im Jahr 2008) und der Zahl der durchgeführten Transplantationen (1.122 im Jahr 2008) weiter vergrößert (DSO 2009).

Patienten mit chronischem oder akutem Leberversagen können nur durch eine Transplantation überleben. Versuche, die Funktion der Leber zeitweise zu ersetzen, sind in der klinischen Erprobung.

Seit 2006 besteht für den Leistungsbereich Lebertransplantation für alle deutschen Transplantationszentren eine Verpflichtung zur Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung, mit der die Versorgungsqualität in diesem Leistungsbereich anhand von Qualitätsindikatoren dargestellt wird; seit 2007 sind Verlaufsdaten nach einem Jahr, seit 2008 erstmals auch Verlaufsdaten nach zwei Jahren zu dokumentieren.

Im Jahr 2008 haben 22 Krankenhäuser insgesamt 1.013 Lebertransplantationen für die externe vergleichende Qualitätssicherung dokumentiert. In 53 Fällen wurde die Lebertransplantation im Rahmen einer kombinierten Transplantation durchgeführt.

Lungen- und Herz-Lungentranplantaion

Die Lungen- und Herz-Lungentransplantation ist ein Behandlungskonzept für Patienten mit ausgewählten fortgeschrittenen Erkrankungen der Lunge oder des Lungenkreislaufs, die auf andere Therapieoptionen nicht mehr ansprechen.

Die erste Herz-Lungentransplantation erfolgte 1981 an der Universitätsklinik von Stanford, Kalifornien. 1983 folgte die erste Einzel-Lungentransplantation und 1986 die erste Doppel-Lungentransplantation (Lynch et al. 2006). Die Fallzahlen haben weltweit seither kontinuierlich zugenommen. Im Register der International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT 2008a) liegen aktuell Daten von rund 29.000 Lungen- oder Herz-Lungentransplantationen vor. In Deutschland wurden bis 2007 jährliche Zuwachsraten von etwa 8 bis 9% beobachtet (DSO 2009); im Jahr 2008 ging die Zahl der Organübertragungen leicht zurück.

Trotz kontinuierlicher Verbesserung der Behandlungsergebnisse ist die Sterblichkeit nach wie vor hoch. Die im internationalen Register ISHLT angegebene aktuelle Ein-Jahres-Überlebensrate nach Lungentransplantation liegt bei 78% (Christie et al. 2008). Bei der Entscheidung über die Aufnahme eines Patienten auf eine Warteliste zur Transplantation wird daher sehr sorgfältig zwischen dem Risiko der Transplantation und dem angenommenen Behandlungsverlauf bei konservativer Therapie abgewogen. Dies und der in Deutschland nach wie vor herrschende Mangel an Spenderorganen führen dazu, dass die Lungen- und Herz-Lungentransplantation auf einen sehr kleinen Kreis von Patienten mit endgradiger pulmonaler Erkrankung beschränkt bleibt. So liegt die Anzahl der in Deutschland durchgeführten Lungen- oder Herz-Lungentransplantationen zwischen 250 und 300 pro Jahr.

In Deutschland besteht seit 2007 für alle Transplantationszentren eine Verpflichtung zur Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung für den Leistungsbereich Lungen- und Herz-Lungentransplantation. Seit 2008 sind erstmals auch Daten über den weiteren Verlauf dieser Patienten bis zum Ende des ersten Jahres nach Transplantation zu dokumentieren.

Herztransplantation

Am 3. Dezember 1967 führte der südafrikanische Chirurg Christian Barnaard in Kapstadt die weltweit erste Herztransplantation durch. Bereits ein Jahr später erfolgten weltweit über 100 Herztransplantationen. Allerdings gelang es erst in den achtziger Jahren durch die Einführung neuer Medikamente, die die Abstoßung des Spenderorgans wirksam unterdrückten, den Transplantationserfolg auch langfristig zu sichern.

Parallel dazu ermöglichte die Entwicklung der elektronischen Datenverarbeitung den Aufbau großer Registerdatenbanken, die sowohl für wissenschaftliche Fragestellungen als auch zur Qualitätssicherung genutzt werden konnten. So enthält die Datenbank der International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) auf freiwilliger Basis übermittelte Informationen zu über 80.000 der seit 1982 weltweit durchgeführten Herztransplantationen.

In Deutschland besteht seit 2004 für alle Transplantationszentren eine Verpflichtung zur Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung für den Leistungsbereich Herztransplantation.

Mammachirugie

Brustkrebs stellt die häufigste Krebserkrankung bei Frauen dar. Im Jahr 2004 wurden ca. 57.000 Neuerkrankungen geschätzt. Das mittlere Erkrankungsalter liegt im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen früh bei 63 Jahren (RKI & GEKID 2008). Im Jahr 2004 starben 17.592 Frauen an Brustkrebs (Statistisches Bundesamt Wiesbaden, in RKI & GEKID 2008).

Die Prognose der Betroffenen bezüglich Rezidivrate und Überleben wird maßgeblich beeinflusst durch das Tumorstadium bei Diagnosestellung und die Tumorbiologie. Die relative Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt über alle Stadien hinweg bei ca. 81% (RKI & GEKID 2008), im Stadium pT1 sogar bei 91,3% (Janni 2007). Ziel einer hochwertigen Früherkennung ist es also, Brustkrebs in einem frühen Stadium zu erkennen. Dabei gilt es aber auch, gesunde Frauen als solche zu erkennen und dadurch vor unnötigen und belastenden diagnostischen Maßnahmen zu schützen. Weiterhin wird die individuelle Prognose von Brustkrebs-Patientinnen durch eine sachgerechte Behandlung im interdisziplinären Team beeinflusst. Für viele Betroffene gibt es Therapieoptionen mit vergleichbaren Überlebensraten, so dass in diesen Situationen der Erhalt der Lebensqualität ein vorrangiges Ziel ist. Konkret bedeutet dies, dass die Frauen in die Entscheidungen auf der Basis umfassender und verständlicher Informationen einzubinden sind.

Evidenzbasierte Standards für die gesamte Versorgungskette bei Brustkrebs sind in den beiden deutschen S3-Leitlinien festgeschrieben. Ein anerkanntes Instrument zur Implementierung von Leitlinien sind Qualitätsindikatoren (Albert 2008, Kreienberg et al. 2008). Autoren beider deutschen Leitlinien sind Mitglieder in der BQS-Fachgruppe Mammachirurgie, so dass ein kontinuierlicher Austausch zwischen Leitlinien und der externen Qualitätssicherung gewährleis­tet ist.

Die Auswahl von Qualitätsindikatoren für das Jahr 2008 wurde angepasst. Die Abklärung von Gewebsveränderungen mittels interventioneller Methoden vor Beginn der eigentlichen Behandlung gilt als Standard. Deshalb wurde der Indikator „Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung“ in die Qualitätsbeobachtung aufgenommen. Die Bewertung der Versorgungsqualität beim axillären Staging (Suche nach Lymphknotenmetastasen) bei Brustkrebs wurde ebenfalls modifiziert: Der Indikator „Axilladissektion oder Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei invasivem Mammakarzinom“ entfällt. Bei insgesamt sehr hohem Versorgungsniveau besteht das Risiko der Überversorgung bei sehr alten Patientinnen. Bei Letzteren ist die Indikation individuell unter Abwägung von Nutzen und Nebenwirkungen zu stellen. Die übrigen Indikatoren zur Axilla „Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie“, „Primäre Axilladissektion bei DCIS“ und „Anzahl Lymphknoten“ bilden aktuelle Empfehlungen der Leitlinie zum axillären Staging zielgerichtet ab.

Gynäkologische Operationen

Im Leistungsbereich „Gynäkologische Operationen“ werden Patientinnen betrachtet, die sich einer Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen (Gebärmutter, Eileiter bzw. Eierstock) unterzogen haben.

Bei diesen operativen Eingriffen ist eine sorgfältige Indikationsstellung Voraussetzung für eine hochwertige Versorgung. Auch vor Eingriffen an Eileitern oder Eierstöcken sind Nutzen und Risiken einer Operation sorgfältig abzuwägen und die Optionen konservativer Behandlungsmaßnahmen zu prüfen. Deshalb bilden zwei Qualitätsindikatoren aus dem Leistungsbereich Gynäkologische Operationen explizit diesen Prozess der Entscheidung zum operativen Eingriff ab.

Weitere Indikatoren messen relevante Versorgungsprozesse wie zum Beispiel eine adäquate Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie oder aber Behandlungsergebnisse wie zum Beispiel Organ­ver­­letzungen.