Geburtshilfe

Um beobachtete Qualitätsunterschiede in der geburtshilflichen Versorgung exakt erfassen und verbessern zu können, ist vor mehr als 30 Jahren die Münchner Perinatalstudie (1975 bis 1977) initiiert worden. In den Folgejahren wurde eine Perinatalerhebung rasch in ganz Bayern und schrittweise in allen Bundesländern eingeführt.

Die BQS wurde im Jahr 2001 beauftragt, eine bundeseinheitliche Datenerhebung und -auswertung zu realisieren. Die Umsetzung erfolgte mit der Etablierung des Leistungsbereichs Geburtshilfe, in dem alle Krankenhausgeburten in der Bundesrepublik erfasst werden.

Für die Auswertung wurden Qualitätsindikatoren definiert, die relevante Aspekte der Prozess- und Ergebnisqualität abbilden. Für den Strukturierten Dialog mit auffälligen Krankenhäusern stehen darüber hinaus in der Auswertung eine Reihe weiterer qualitätsrelevanter Daten zur Verfügung, die eine differenzierte Darstellung der Versorgungssituation des jeweiligen Krankenhauses ermöglichen.

In der Gesamtschau ergibt sich eine Beschreibung wichtiger Aspekte der geburtshilflichen Versorgungssituation in der Bundesrepublik.

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirugie

In diesem Leistungsbereich wird die Qualität der medizinisch-pflegerischen Versorgung von Patienten betrachtet, die sich einem simultanen Eingriff an den Koronararterien und der Aortenklappe unterziehen müssen. Diese Patienten stellen eine besondere Risikogruppe in der Herzchirurgie dar, da neben einer koronaren Herzerkrankung und einer Erkrankung der Aortenklappe häufig noch andere relevante Begleiterkrankungen vorliegen. Diese Faktoren führen dazu, dass das perioperative Risiko der Patienten deutlich erhöht ist.

Die BQS hat in diesem Jahr zusammen mit der BQS-Fachgruppe Herzchirurgie ein logistisches Regressionsmodell zur Risikoadjustierung erarbeitet, den KBA-Score. Durch das neue Risikoadjustierungsmodell (KBA-Score) ist eine genauere Vergleichbarkeit der Krankenhausergebnisse möglich, da die individuellen, patientenbezogenen präoperativen Risikofaktoren berücksichtigt werden.

Aortenklappenchirugie – isoliert

In diesem Leistungsbereich wird die Qualität der operativen Behandlung von Erkrankungen der Aortenklappe, die als Ventil zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader (Aorta) liegt, vergleichend betrachtet.

Die Aortenklappenstenose („Verengung“ der Aortenklappe) ist in den Industrieländern, bedingt durch die zunehmende Lebenserwartung der Bevölkerung, zur dritthäufigsten Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems geworden. Im Alter von 75 Jahren liegt eine mittelgradige bis schwere Aortenklappenstenose bei 3 bis 5% der Allgemeinbevölkerung vor, die aufgrund des medizinischen Fortschritts bereits vor dem Auftreten klinischer Symptome diagnostiziert und auch in höherem Lebensalter mit gutem Erfolg operativ behandelt werden kann.

Für den Ersatz der Aortenklappe stehen mechanische und biologische Klappen zur Verfügung. Der Ersatz der Aortenklappe am stillstehenden Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine stellt nach wie vor das operative Standardvorgehen dar.

Im Erfassungsjahr 2008 waren erstmals die transfemoralen kathetergestützten Aortenklappeneingriffe dokumentationspflichtig. Die transfemorale kathetergestützte Implantation einer Aortenklappenprothese („endovaskulärer“ Aortenklappenersatz) stellt eine neue, experimentelle Behandlungsoption für Patienten mit hohem operativen Risiko dar. Für das Erfassungsjahr sind 529 Fälle in 22 Krankenhäusern dokumentiert worden. Nach Einschätzung der BQS-Fachgruppe Herzchirurgie sind diese Eingriffe ungeachtet des unterschiedlichen technischen Vorgehens der isolierten Aortenklappenchirurgie zuzurechnen. Zur besseren Vergleichbarkeit der Ergebnisse wurden für die Bundesauswertung 2008 beide Verfahren getrennt berechnet:

  • Teil A: Aortenklappenchirurgie isoliert – konventionell chirurgisch
  • Teil B: Aortenklappenchirurgie isoliert – kathetergestützt.

Auch für den Leistungsbereich der isolierten Aortenklappenchirurgie hat die BQS jetzt zusammen mit der BQS-Fachgruppe Herzchirurgie ein logistisches Regressionsmodell zur Risikoadjustierung erarbeitet, den AKL-Score.

Koronarchirugie – isoliert

Die koronare Herzerkrankung ist nach der arteriellen Hypertonie die häufigste Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems in den Industrieländern.

Unter koronarer Herzerkrankung (KHK) versteht man eine Verengung der Herzkranzgefäße. Häufigste Ursache ist die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose). Sind die Herzkranzgefäße in erheblichem Umfang verengt und können sie deshalb die Herzmuskulatur nicht mehr ausreichend mit Blut versorgen, spricht man von einer behandlungsbedürftigen koronaren Herzkrankheit.

Als Behandlungsoptionen der koronaren Herzerkrankung stehen die medikamentöse Behandlung, die Behandlung mittels Herzkatheter (Dilatation und/ oder Stent) und die Operation (Bypass) zur Verfügung. Differenzierte evidenzbasierte Empfehlungen, welche Behandlungsoption in einer gegebenen Situation bevorzugt angewandt werden sollte, liegen für Deutschland seit 2006 mit der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische Koronare Herzer­krankung vor. Zu dieser Leitlinie wurden auch Begleitinformationen für Patienten veröffentlicht.

In diesem BQS-Leistungsbereich werden Qualitätsaspekte der operativen Versorgung verengter Herzkranzgefäße mittels körpereigener Venen oder Arterien (Arteria mammaria interna, Arteria radialis) betrachtet. Nachdem bis 2006 vorwiegend Eingriffe betrachtet wurden, die unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt wurden, liegen mit den BQS-Bundesauswertungen 2007 und 2008 erstmals vollständige Daten auch für koronarchirurgische Operationen ohne Herz-Lungen-Maschine (sogenannte „Off-pump“-Koronarchirurgie) vor.

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention

Die Koronarangiographie ermöglicht exakte Aussagen über den Zustand der Herzkranzarterien. Mit ihr lässt sich die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit (KHK) sichern oder ausschließen oder das Ausmaß einer neuen koronaren Herzkrankheit beurteilen. Sie unterstützt den Arzt bei der Entscheidung, ob konservativ vorgegangen werden kann oder ob eine Revaskularisation (Wiederherstellung des notwen­digen Blutflusses) in Form einer Katheterintervention oder eines herzchirurgischen Eingriffs indiziert ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die koronare Herzkrankheit eine chronische Erkrankung ist, die zwar durch konservative Maßnahmen (Medikamente, Lebens­stil) beeinflussbar ist, aber bei vielen erkrankten Patienten wiederholter Revaskularisationsmaßnahmen bedarf.

Die Ballondilatation und die Stentimplantation (international gebräuchlich ist der Sammelbegriff PCI, das heißt perkutane koronare Intervention) sind besonders häufige Revaskularisationsmethoden. Dabei wird ein Katheter, an dessen Ende ein kleiner Ballon befestigt ist, über einen Führungsdraht bis zur Koronarstenose vorgeschoben. Durch Füllung des Ballons wird die Stenose aufgeweitet (dilatiert). Mit Stents, kleinen im Koronargefäß entfalteten Metallgittern, lassen sich verengte Gefäßabschnitte dauerhaft offen halten. Durch medikamentenfreisetzende Stents (DES: Drug Eluting Stents) kann die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Intervention gesenkt werden.

Bei eingetretenem oder drohendem akuten Koronarverschluss mit der Folge eines Herzinfarkts wird der Patient durch die sofortige PCI in eine stabile klinische Situation überführt und die Sterblichkeit gesenkt.

Schwerpunkt der Betrachtungen der Qualitätssicherung sind die Indikationsstellung zu diesen invasiven Verfahren, die Erfolgsraten und die Komplikationsraten. Im Jahre 2008 wird neben der Durchleuchtungsdauer auch die Strahlenbelastung des Patienten in Form des Flächendosisprodukts betrachtet.

Herschrittmacher-Revision

Gründe für die Revision eines Herzschrittmachers können vielfältig sein. Bei Problemen am Herzschrittmacheraggregat kann es sich zum Beispiel um eine Fehlfunktion handeln. Aber auch Infektionen, Perforationen der Aggregattasche und ähnliche Komplikationen können vorliegen. Sondenbrüche oder Sondendislokationen können die Schrittmacherfunktion beeinträchtigen. Infektionen und Perforationen von Sonden sind sehr selten. Häufige Revisionen in einem Krankenhaus können auf Mängel bei den Implantationsoperationen hinweisen.

Da eine Verlaufsbeobachtung aller Herzschrittmacher-Erstimplantationen in der externen Qualitätssicherung derzeit nicht möglich ist, wird alternativ die Häufigkeit von Revisionsoperationen als Maß für die Ergebnisqualität der Erstimplantationen analysiert. Um näherungsweise die Revisionsrate eines Kranken­hauses darstellen zu können, wird als Bezugsgröße das gemeldete Implantationsvolumen (aus Erstimplantation und Aggregatwechsel) dieses Kran­ken­hauses im selben Jahr verwendet. Diese Vorgehensweise bei der Berechnung einer Revisionslast (revision burden) ist in internationalen Registern durchaus üblich.

Herzschrittmacher-Aggreratwechsel

Die Behandlung von Herzschrittmacherpatienten beinhaltet regelmäßige Nachkontrollen des Schrittmachers. Dabei wird unter anderem überprüft, ob die Schritt­macher­batterie noch eine genügend lange Laufzeit bis zur nächsten Kontrolle erlaubt oder ob das Schrittmacheraggregat wegen Batterieerschöpfung ausgetauscht werden sollte. Dies ist regelhaft nach sieben bis acht Jahren erforderlich, kann aber auch vorzeitig notwendig sein.

Der alleinige Austausch des Schrittmacheraggregats stellt einen einfachen operativen Eingriff dar und wird daher in einem eigenen, kürzer gefassten Datensatz dokumentiert. Wird ein Schrittmacheraggregatwechsel zusammen mit anderen Eingriffen an den Sonden kombiniert, so ist dafür der Datensatz „Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explan­ta­tion“ zu dokumentieren.

Herzschrittmacher-Implantation

Herzschrittmacher stellen für eine Reihe von bradykarden Herzrhythmusstörungen eine sichere und relativ einfach durchzuführende Therapieoption dar. In der Regel ist ein Herzschrittmacher dann indiziert, wenn die Bradykardie zu Symptomen wie zum Beispiel Bewusstlosigkeit (Synkope) führt. Die Funktion des Herzschrittmachers ist es, in diesen Fällen den herzeigenen Rhythmus wahrzunehmen (Sensing) und bei Unterschreiten einer bestimmten Herzfrequenz das Herz zu stimulieren. Mit der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung zur Herzschrittmachertherapie aus dem Jahr 2005 sind zusätzliche Umstände definiert worden, bei denen auch ohne Symptome ein Herzschrittmacher implantiert werden sollte (sogenannte prognostische Indikationen).

Ein weiteres Indikationsgebiet stellt die fortgeschrittene Herzinsuffizienz dar, bei der das physiologische Zusammenspiel der Herzkammern gestört sein kann. Ein sogenanntes kardiales Resynchronisations- (CRT)-System kann dafür sorgen, dass durch Stimulation beider Herzkammern die Herzarbeit wieder besser koordiniert wird.

Seit dem Jahre 2000 erfüllt der Qualitätssicherungsdatensatz auch die Funktion eines Herzschritt­macherregister-Datensatzes. Die Jahresberichte des Deutschen Herzschrittmacherregisters informieren über die Versorgungssituation in der Herzschrittmachertherapie in Deutschland.

Ambulant erworbene Pneumonie

Die ambulant erworbene Pneumonie (Lungenentzündung) ist eine der häufigsten Infektionserkrankungen. Auf der Grundlage europäischer und amerikanischer epidemiologischer Studien wird geschätzt, dass insgesamt in Deutschland jährlich 400.000 bis 600.000 Einwohner an einer ambulant erworbenen Pneumonie erkranken (Marrie et al. 2000). Nach den BQS-Daten werden etwa 200.000 Patienten jedes Jahr mit dieser Erkrankung in Deutschland stationär behandelt. In den internationalen Leitlinien (IDSA/ ATS 2007, BTS 2004, ERS 2005) und der deutschen S3-Leitlinie (Höffken et al. 2005) wurden evidenzbasierte Standards für die Versorgung von Pneumonie-Patienten erarbeitet.

Seit dem Jahr 2005 gehört die Pneumonieerkrankung zu den dokumentationspflichtigen Leistungen für die externe vergleichende stationäre Qualitätssicherung. Somit liegen jetzt Daten von rund 800.000 Patienten aus den Jahren 2005 bis 2008 vor. Wissenschaftliche Analysen auf der Grundlage dieses Datenpools haben gezeigt, dass die Sterblichkeit kontinuierlich mit zunehmendem Alter ansteigt. Gezeigt werden konnte auch, dass innerhalb der ersten beiden Tage des Krankenhausaufenthaltes die Sterblichkeitsrate am höchsten ist. Patienten, die aus stationären Pflegeeinrichtungen aufgenommen wurden, wiesen eine höhere Sterblichkeitsrate auf als Patienten, die aus einer häuslichen Umgebung kamen.

In die Auswertung der meisten Qualitätsindikatoren werden ab 2008 die Patienten nicht mehr mit einbezogen, bei denen die antimikrobielle Therapie im Einvernehmen mit den Patienten oder seiner Angehörigen im Verlaufe des Aufenthaltes aufgrund einer schweren Grund- und Begleiterkrankungen mit infa­uster Prognose eingestellt wurde. Dies wurde im Jahr 2008 für 6,9% (14.675) der Patienten dokumentiert.

Aus diesem Grund ist die Vergleichbarkeit zu den Vorjahresergebnissen der Indikatoren „Antimikrobielle Therapie“, „Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien“, „Klinische Stabilitätskriterien“ und „Krankenhaus-Letalität“ eingeschränkt.

Karotis-Rekonstruktion

Jährlich erleiden etwa 200.000 Menschen in Deutschland einen Schlaganfall. Von diesen werden etwa 30.000 Schlaganfälle durch eine Stenose oder einen Verschluss der extrakraniellen Arteria carotis interna verursacht. Das Risiko für einen karotisbedingten Schlaganfall ist hierbei vom Stenosegrad abhängig und beträgt für über 50%ige Stenosen 1 bis 2% pro Jahr und für über 80%ige Stenosen ca. 3% pro Jahr.

Der Leistungsbereich Karotis-Rekonstruktion betrachtet Patienten, die sich einer operativen Entfernung atherosklerotischer Plaques aus der Arteria carotis interna (Karotis-Thrombendarterektomie bzw. Karotis-TEA) unterzogen haben. Internationale pro­spektiv-randomisierte Multicenter-Studien (Hennerici et al. 1995, NASCET 1998 und 2002, ECST 1998 und 2003, ACST 2004) zeigten, dass die operierten Patienten in den nächsten zwei bis acht Jahren wesentlich seltener einen Schlaganfall erleiden als medikamentös behandelte Patienten mit Karotisstenosen.

Auf der Grundlage der genannten Studien hat die American Heart Association eine Leitlinie zur Karotis-TEA erstellt (Biller et al. 1998), die festlegt, für welche Patientenkollektive eine Indikation zur Karotis-TEA besteht und welche Komplikationsraten nicht überschritten werden dürfen, damit der Patient von der Operation profitiert. Die Empfehlungen dieser Leitlinie entsprechen dem höchsten Level der evidenzbasierten Medizin (Evidenzgrad I, Empfehlungsgrad A nach den Kriterien der American Heart Association) und sind in das Auswertungskonzept des Leistungsbereichs Karotis-Rekonstruktion übernommen worden.

Für den Vergleich der Ergebnisse der BQS-Bundesaus­wertung 2008 ist die unterschiedliche Definition des Stenosegrades der Arteria carotis interna in Europa und Nordamerika zu berücksichtigen. Während der Stenosegrad in Europa als das Verhältnis vom Querdurchmesser des geringsten noch durchflossenen Abschnitts zum geschätzten ursprünglichen Gefäßdurchmesser beschrieben wird („lokaler Stenosegrad“, ECST-Kriterien), ist in Nordamerika der geringste Gefäßdurchmesser innerhalb der Stenose im Verhältnis zum Gefäßdurchmesser oberhalb der Stenose gemeint („distaler Stenosegrad“, NASCET-Kriterien). Eine 50%ige Stenose nach den NASCET-Kriterien entspricht somit einer 70%igen Stenose gemäß der Definition der ECST. Alle Angaben zum Stenosegrad erfolgen in der BQS-Bundesauswertung einheitlich nach der NASCET-Definition. Sofern die teilnehmenden Krankenhäuser den Grad der Stenose gemäß den Kriterien der ECST oder der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) dokumentiert hatten, wurde auf die NASCET-Kriterien mit folgen der von den Studienleitern der großen Multicenterstudien entwickelten Formel NASCET = (ECST/DEGUM – 40%)/0,6 umgerechnet (Rothwell et al. 1994).

Auf Landesebene werden die rechnerisch auffälligen Ergebnisse der einzelnen Krankenhäuser geprüft. Den Ergebnissen des Strukturierten Dialogs der vergangenen Jahre kann entnommen werden, dass weiterhin hauptsächlich Dokumentationsmängel als Ursache für ein auffälliges Ergebnis angesehen werden müssen. Anhaltende Mängel in der Dokumentation eines Kran­kenhauses sind als qualitative Auffälligkeit zu werten.